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工伤鉴定报告最新格式

wenku2023-02-06申请书模板56

申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍贯,住_______________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人:_________________公司,地址:_____________。

法定代表人:______________任__________职务

联系电话:________________

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由:

申请人是_______________公司职工,_____________年__________月被招入公司,担任__________工作,在__________年月日上班时间,因为公司发生__________工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院住院治疗,现已治疗_____个月,花费医药费__________元。

根据《条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)部门

申请人(签字):______________

_______年__________月__________日

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